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解决“看病难”是伪命题

卓勇良

  几年前写过一篇“看病贵是因为人贵”。那么贵的人,由另一个更贵的人来治疗,费用怎么可能便宜呢。前些天与王克春教授一起讨论他的医改新思维大作,突然觉得“看病难”又何尝能解决得了。

  当年乔布斯需要换肝,而在美国不管你是谁,重大疾病治疗都得排队等候。原因很简单,病人常有而肝不常有。按正常顺序,乔布斯得等一年多,但他等不了那么长。疾病改变了乔布斯的行为标准,最后终于设法提前争取到了健康肝脏。那颗来自一位年约25岁、死于车祸男子的新鲜肝脏,让乔布斯多活了一年多。所谓排队,在中国即可理解成“看病难”。这么发达的美国,这么对社会有杰出贡献的伟大人物,这么有钱的超级富豪,也不是想治疗就能得到治疗的,这难道还不能算是人世间一大“难”吗?

  病人常有而名医不常有。所谓“看病难”,在中国更主要的,是难在大医院和名医这个关节点上。通常小病小痛,病人不会有太高要求,甚至可以自行去药店买非处方药。即使是处方药,药店有时也会设法卖给你。至于挂号、候诊、划价、付款,排各种队等所谓难,只要认真对待,设计好程序,采取信息化手段,没什么大难,现在这些方面已有显著改善。问题是大病和疑难杂症,就比较麻烦。

  小医院和小地方的大医院,对于大病和疑难杂症,通常缺少足够治疗能力。如果真信了他们,有时不仅误诊,还可能把珍贵的您给治坏了。我太太去年住院,相邻病床的女孩,就是让当地骨科医师给治坏了,不得已只能来杭州。我一位同事的太太,体内一颗珍贵脏器得了一种莫名的病。他们家在经济发达的地级市区,但那边根本治不了,只能来杭州。杭州也差点治不了,只得去上海。

  难就难在大地方的大医院总是水泄不通,难就难在名医总是一号难求。问题严重性显然在于,重危病人增长速度通常总是高于大医院增长速度,通常总是高于名医养成速度。看病难由此而生,成为无解的难题。

  大医院和名医发展还受到经济发展的制约。我在电话里跟一位北京编辑讨论“看病难”问题,她说难道政府就不能多掏点钱来建设医院嘛。一大难点就在这个“钱”字上,我们当前存在着医疗卫生支出占政府财政支出比重较低问题,存在着医疗卫生发展受当地经济发展水平制约的较大问题。如我省仍有一些县市因缺少财力,公立医院建设发展水平相对较低。

  大城市的大医院更是受体制机制的制约而难以有相应发展。因为小地方的大医院,由于医疗技术发展的内在规律,一般而言,不太可能具有治疗大病和疑难杂症能力。因此小地方的人们一不小心得了那些病,仍需到大城市的大医院求诊。我们去年在社会发展调研时了解到,浙江一个沿海地级市至少有三成重危病人,主要是去上海求诊。而那些大城市的大医院,因体制机制和思想认识等方面原因,不太可能主动去满足外地病人需要。

  即使漂亮大楼建起来了,缺少名医仍不可能有较高医疗水平。名医是很特殊很稀缺的社会资源。一代名医成长,取决于其从小就有的名医梦、环境机缘和长期努力。我一个名医朋友跟我说,绝不让孩子当医生。医生激励机制也正在向传统“大锅饭”回归,高度紧张的医患关系令优秀学子对学医望而却步,那些最美好的憧憬都被扼杀在萌芽状态。黄钟毁弃,瓦釜雷鸣;缺少名医,病何治兮。

  病人增长速度却在加快。第一是人口增长;第二是收入及医疗保险水平提高,原本治不起病的人都能去治了;第三是老龄化,老龄化水平每提高1个百分点,大病和疑难杂症病人将增加1个多百分点以上;第四是环境恶化导致大病和疑难杂症加快增长。

  人们对于自己的健康有着近乎无限的需求,而供给总是有限的。美国的医疗保险改革,克林顿时代以方案被否告终,奥巴马作出多项重大让步才得以险胜,但仍争议不断。当我们企图以简单化的单边主义式思维来推进医疗卫生这一复杂系统改革时,用一些简单而会令人高兴的词句来诠释政策和未来,或将遭遇更多难点,最后受损的却总是处于社会底层的弱势群体。

 

附:看病贵是因为人贵

卓勇良

(2010年9月)

 

  人们有很多美好愿望。可是一些美好愿望的实现,总是受制于客观规律。看病贵一方面是由于病人贵,不得不花大量人力物力财力,去了解和了断自己身体里面的故事;另一方面是医生贵,名医更贵;再一方面是药物和器械贵;还有就是体制“贵”。

  举例来说,对于多数病人,医院里那些花钱的检查,多半似乎纯属浪费。然而真的碰上那些小概率疾病,那就是人命关天了。中央二套曾热播的美国电视连续剧《实习医生格蕾》里一个情节,讲的就是这事。

  谢泼德大夫有一个病人,成天头痛,却怎么也查不出来。格蕾医生提出,会不会是脑子里的一种血管瘤引起的。这种病的概率只有百万分之二,谢泼德大夫不同意这一判断。当时病人疼痛欲绝。谢泼德大夫突然想到,如果真的是这种血管瘤,病人可能随时死亡。格蕾医生也找到一些资料,进一步支持起先的判断。谢泼德大夫这时管不上讨论,马上开始动手术。待打开病人的颅腔,果真是这种概率只有百万分之二的血管瘤。

  人的身体是个灰色系统。尽管现代医学已非常发达,但对其中的相当部分还是不甚了解。因此相当一部分诊治,只得一项一项做相关检查,排除各种可能,直至找到病因。

  之所以采取这么笨的诊断方法,就是因为人贵。只要有百分之零点几的病理可能,就必须得花百分之百的代价诊断治疗。医生、病人和家属,都不敢轻言,微小症状后面就一定不存在巨大的生命风险。当然,很多人可能会说,那难道就不能要求医生提高医术医德,减少对于现代检查手段的依赖,减少过度治疗,减少重复检查,让我们少花钱就能治好病。这话听起来很美妙,实行起来却并不容易。

  较高医术总是掌握在少数医生手上。医学是一个实践性很强的领域,医生的医术多半是在病人身上练出来的。小医院的病人少,疑难杂症更少,难以积累经验,多数医生的水平难以提高。再加上医学界的“马太效应”,医术高的医生病人多,医术低的医生病人少,更导致相当一部分医生不太可能有较高技术。更何况高智商、高责任心的医生也是少数。

  名医是社会稀缺资源,理应收取较高费用。基于现有名医具有较高医德的假定,或许能少收费用。但我们会很快发现,小医生们的钻研积极性将大大下降,那些最有才华的年青医生开始流失,医学院录取分数线逐年下降,若干年后,全社会医生的平均诊疗水平急剧下降。如果一个国家的名医收入,比那些颐指气使的小老板们还低一大载,这个国家的医疗水平是不会高到哪里去的。

  医学界并非圣地。我们这个社会存在的种种毛病,医学界也有,或许局部还更严重。这年头靠山吃山,靠水吃水,医院也不可能例外。医德只能相当于社会平均道德水平,至多是略高一些。当前推进医改,确能减少相当部分不合理收费,但不可能从根本上改变重大疾病医治费用高昂的现实。

  有一个很流行的观点,说是小病不出社区。这也是一个看起来很美好,其实不一定行得通的说法。除非能让大量高素质全科医生充实社区诊所,否则是做不到的;如果仍是一些低素质医生,则难以吸引人们在社区诊治;同时由于社区不具有规模经济性,增加的费用还有一个谁来“买单”的问题。而且,A症状后面很可能是B疾病,误诊后果很严重。

  降低医疗费用必须采取多种手段,其中一个重要途径是“防患于未然”。加强公共卫生,普及医疗卫生知识,确立健康生活方式,定期体检,以及保护生态环境,加强食品卫生等。当前应确立一个总体目标,就是千方百计降低每一个人在其整个生命旅程中的日均医疗卫生费用。至于具体某一次治疗,如果有钱,如果大夫是可信的,该花多少就花多少吧。

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卓勇良

卓勇良

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生于上海,长于宁波,居于杭州。浙江清华长三角研究院新经济发展研究中心主任,中国体改研究会特约研究员,浙江省发展和改革研究所前所长,2010获国务院政府特殊津贴。 E-mail:zhuoyl@vip.163.com

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