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“看病贵”是因为人贵

人们总是有很多美好愿望。可是一些美好愿望的实现,大都不得不受制于客观规律。

看病贵一方面是由于人贵,不得不花费大量人力物力财力;另一方面是医生贵,名医更贵;再一方面是药物和器械贵;还有就是体制“贵”。

本文仅讨论大病和疑难杂症。至于小病和一些常见病,因医疗技术成熟,药物早已过了专利期且大批量生产,完全能比较便宜,毫无贵的理由。

可是您龙体或凤体内的故事异常复杂,当您想了解或了断这些故事时,也许不得不花大把银子。我一位医生太太的同事跟我说,其实以看病贵的全球比较言,国内还算马马虎虎。本文不想就此展开讨论,只是想指出,政府部门提出的解决“看病贵”,并不切合实际。

笼统说解决“看病贵”即使不是无知,也是典型民粹。如您有起码的医药卫生知识而仍说这话,或许纯属忽悠。

举例来说,对于多数病人,医院里那些花钱的检查,似乎纯属浪费。然而真的碰上极小概率疾病,那就是人命关天了。几年前中央二套曾热播的美国电视连续剧《实习医生格蕾》里一个情节,讲的就是这事。

谢泼德大夫有一个病人,成天头痛,却怎么也查不出来。格蕾医生提出,会不会是脑子里的一种血管瘤引起的。这病概率只有百万分之二,谢泼德大夫不同意这一判断。当时病人疼痛欲绝。谢泼德大夫突然想到,如果真是这种血管瘤,病人将随时死亡。格蕾医生也找到一些资料,进一步支持起先的判断。谢泼德大夫这时顾不上讨论,马上动手术。待打开病人颅腔,果真是这种概率只有百万分之二的血管瘤。

人体是个典型灰箱。灰箱是一个术语,意思是指似知非知的封闭半闭装系统。尽管现代医学已非常发达,但对人体的相当部分仍不甚了了。因此相当一部分诊治,只得一项项做相关检查,排除各种可能,直至找到病因。甚至那些检查全做完了,也不一定能找到病因。所以一些能查出来的疑难杂症病因,是钱堆出来的。

之所以采取这么笨的诊断方法,就是因为人贵。只要有百分之零点零零零几可能,就必须得花百分之百代价检查诊断。当然,世风日下,也不排除为挣钱而让您做各种检查的可能。

无论如何,医生、病人和家属,都不敢轻言,那微小症状后面就一定不存在巨大的生命风险。比方说,类似于感冒的一个症状,就有可能是心肌炎或脑膜炎;小手指被轻轻划破,就有可能败血症。少年时代读过一本书,一位在云南少数民族地区做流行病学调研的学者,不小心被试片玻璃割破手指去世,后人是从他留下的日记中知道的。吓都要把您吓死对吧。

很多人可能会说,医生得提高医德医术,减少对于现代检查手段依赖,减少过度治疗,减少重复检查,让我们少花钱就能治好病。

这话听起来很美妙,实行起来说易也易,说难也难。因为多数情况下,大病和疑难杂症概率总是较小,稍一检查和稍一治疗,即能搞定,但万一呢?

而且,医学是实践性很强的领域,较高医术总是掌握在少数医生手上。医生的医术是在病人身上练出来的,小医院病人少,大病和疑难杂症更少,难以积累经验,多数医生的水平难以提高。再加上医学界“马太效应”,医术高的医生求诊者多,医术低的医生求诊者少,更导致相当一部分医生不太可能有较高技术。更何况高智商、高责任心、高动手能力医生也是少数。

名医显然是社会稀缺资源,显然应给予他们相应的物质激励,这不就提高了治病费用嘛。

当然,基于名医应有较高医德的假定,或许能少收一些费用。但如果名医收入长期不能有相应提高,责任又异常重大。我们很快会发现,小医生们的钻研积极性大大下降,那些最有才华的年青医生开始流失,医学院录取分数线逐年下降。一个十分可能的结果是,若干年后,全社会全部医生的平均治疗水平急剧下降。

医学界并非圣地。我们这个社会存在的种种毛病,医学界也有,或许局部还更严重。这年头靠山吃山,靠水吃水。医院也不可能例外,医德只能相当于社会平均道德水平。当然以我的经验,医德实际是高于社会平均一些的,因为医生群体的知书识礼水平高于社会平均。尽管如此,指望仅靠医德来激励医生,是典型没脑子。

如果一个国家的名医收入,比那些颐指气使的小老板们还低一大载,这个国家的医疗水平是不会高到哪里去的。再加上医学院高考分数高,就学时间长,学习难度大。听说医学院上课,老师讲什么课,班里就会有人得什么病,心理暗示力量真的很大。所有这些都是有成本的,都是、需要就业后的收入来弥补。这钱从哪来?除了政府给的外,当然只能靠诊疗费解决。

上世纪80年代看过一部美国小说,书名好像叫《药商》,或许能让人见识见识新药价格奇高的原因。小说中的美国公司在瑞士有一个实验室,试验多年的一种心脏病特效药迟迟不见起色。于是小说主人公,总公司很有气质姿色、从医药代表升上来的中年女副总亲自去检查督促。她发现那位30挂零的团队负责人,筋疲力尽,精神萎靡。于是促膝谈心,肌肤相亲,抚慰他那受伤的可怜心灵。魅力十足的女副总离开时,团队负责人重燃火热的革命激情。

团队又几经试验,终于有了重大发现。一位研究辅助人员,有一天偶然看到小白鼠玩得很嗨,而且一日多次。原来那药的一个功能,能让血液特定地流向身体的一个神奇部位,特效地增强人体某功能,令某些羞于启齿病人重拾人生幸福,这药大火。小说描写,权贵们以送这药为最佳礼物。

这小说发表于“万艾可”成功上市的20多年前。真的是不幸而言中,小说家以非凡的想像力,预言了20多年后辉瑞公司试制新药的艰辛和戏剧性过程。

显然,除了团队艰苦努力外,若无数年天文数字般巨额投入,是不可能有神奇新药的。

我曾参观过设在美国马里兰州的美国国家卫生研究院(NIH)化学基因组中心(the National Institutes ofHealth(NIH)Chemical Genomic Center)。一对朋友夫妇,各带一个研究团队,各有数位老外成员,在这里进行着全球最前沿的药物研究。太太已是全球毒理分析研究顶级专家,行走于世界各地。先生负责的新药研究,是通过观察不同化合物对于基因产物的不同作用,研究开发制造新药的引子。

请注意,朋友多年努力开发的还只是制造新药的引子,还不是新药本身。那套设备,叫高通量药物筛选平台。我曾著文推荐给有关方面,但他们与我通了下电话后不见下文,大概是不了解吧。也有可能是因为投入太多,见效太慢,难以短平快,不感兴趣。

诸君知道了吧,为什么高效的新药都来自国外,价格奇高。就因为试验的漫长和投入的巨额,以及其中的巨大风险。而且,新药销售之后还必须从中提取相当费用,以用于后续新药开发。否则,又怎么继续能有治疗那些新发现疾病的药呢。

根据WTO数据,2015全球药物出口总额5320亿美元,约相当于中国年度商品出口总额1/4,其中欧盟28国占61.7%,瑞士一家占11.8%。中国出口140亿美元,占2.4%,主要是与生态环境不甚友好的原料药和中间体。

而且,越是用于疑难杂症的医疗器械设备和药物的价格越高。道理非常简单,这就是经济学上的规模经济效应。因为疑难杂症病人很少,试制生产费用却不会减少,因此单位价格奇高。前些日子某医院一根管子用于30人,导致严重感染。那管子价高的一个原因,就是因为使用量太少。如果医院严格一人一管,如再加上联合采购,价格肯定能降下来。当然从医药采购部门言,或许还是价高一点的好。

至于体制,真心不太好说,某些行政管理反而导致看病贵。比方说药品集中招投标,因为价格低了对谁都没好处,于是大家心照不宣。不过相信他们也不至于坐在一起商议,但价格就是下不来,这或可称之为“非沟通串谋”。又如几年一贯制不许某些常用药提价,药企要么是无利而停产,要么是换个马甲变相提价,苦的还是患者。

降低医疗费用必须有多种手段,其中一个重要途径是“防患于未然”。加强公共卫生,普及医疗卫生知识,确立健康生活方式,定期体检,加强食品卫生,以及保护和整治生态环境等。

还应确立一个总体目标。就是千方百计降低每一个人在其整个生命旅程中的日均医疗卫生费用。至于具体某一次治疗,如果有钱,如果大夫是可信的,该花多少就花多少吧。

(本文系旧文改写重发)

 

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